Особенности проявления бактериального вагиноза

Бактериальный вагиноз — синдром нарушения микрофлоры влагалища, который не сопровождается воспалением. У женщин с бактериальным дисбактериозом отмечается преобладание факультативных (gardnerella vaginalis) и анаэробных (bacteroidus Peptococcus) бактерий над лактобактериями. Этот дисбактериоз приводит к «закислению» внутренней среды и оказывает цитотоксическое (клеточная интоксикация) действие, сопровождающееся специфическими выделениями.

Причины возникновения бактериального вагиноза

Основные факторы

Отмечается, что факторами, вызывающими вагиноз, могут служить:

• сопутствующие инфекции и хронические воспалительные заболевания с частыми обострениями;
• нарушение правил интимной гигиены;
• использование химических методов контрацепции;
• снижение иммунного статуса — как общего, так и локального;
• заболевания мочевыделительной и репродуктивной систем, в т. ч. патологии, передающиеся половым путем;
• продолжительное или бесконтрольное лечение антибиотиками;
• нарушение месячного цикла;
• высокая сексуальная активность;
• частая смена половых партнеров;
• незащищенный секс;
• воздействие излучения;
• излишне частые спринцевания, использование гигиенических ежедневных прокладок, тампонов;
• длительное нахождение внутри влагалища противозачаточных барьерных средств, спирали;
• последствия оперативного вмешательства и диагностических процедур.

Однако у многих женщин, у которых была обнаружена повышенная активность gardnerella vaginalis, перечисленные причины, вызывающие вагиноз, отсутствовали. Несмотря на то что заболевание ассоциируется с половой активностью и количеством сексуальных партнеров, не имеется подтвержденных данных, что бактериальный вагиноз передается половым путем. Пути передачи патологии до сих пор точно неизвестны.

Гормональный дисбаланс

Большое значение в поддержании динамического равновесия микробиоциноза (естественных компонентов микрофлоры) в вульве и вагине имеет гормональный баланс. Так, например, повышение уровня прогестерона сопровождается разрастанием и размножением клеток слизистой оболочки влагалища, увеличением чувствительности их рецепторов к воздействию бактерий. Поэтому часто гарднерелла у женщин активизируется в период гормональных перестроек — в гестационный (беременность), климактерический или пубертатный период.

Повышение количества прогестерона сопровождается снижением активности эстрогена. А последний регулирует уровень животного крахмала (гликогена) в клетках слизистых. Если его становится меньше, то сокращается и количество лактобацилл и бифидобактерий, «питающихся» им. Происходит «перекос» состава микрофлоры в пользу анаэробных микроорганизмов, что и вызывает вагиноз бактериального типа.

Таким образом, дисбиоз приводит к снижению барьерных функций и способствует проникновению собственных патогенных агентов из перианальной области и болезнетворной микрофлоры сексуального партнера. Смена партнеров, незащищенные половые акты, высокая сексуальная активность приводят к повышению микробной нагрузки.

Состояние местного иммунитета

Большую роль в повышении активности возбудителя гарднереллеза играет состояние местного иммунитета, который обеспечивает поддержание стабильности внутренней среды во влагалище. При вагинозе бактериального вида снижается синтез иммуноглобулинов (IgA), ответственных за локальный иммунитет, и способность организма сопротивляться внедрению инфекционного агента.

Не менее важной причиной вагиноза является нарушение рН вагинальной жидкости. При вагинозе растет активность ферментов, которые нарушают состояние слизистой оболочки влагалища — разрушают связи в больших белковых молекулах, в т. ч. и главных структурных единицах соединительной ткани (молекулах коллагена), — что приводит к повышению проницаемости клеток эпителия, их разобщению и нарушению функций. Такие дезорганизованные клетки слизистой становятся благоприятной средой для роста и размножения возбудителей гарднереллеза.

Антибиотики воздействуют системно, поражая не только болезнетворную, но и естественную микрофлору. Длительный прием противовирусных и антимикробных препаратов сопровождается нарушением состава влагалищной микрофлоры.

Симптомы

Гарднереллез у женщин может протекать по двум вариантам:

• бессимптомно;
• с клиническими признаками различной интенсивности.

Причем количество случаев бессимптомного течения патологии почти равняется числу пациенток, у которых обнаруживаются признаки вагиноза.

При вагинозе бактериального типа главным симптомом заболевания являются гомогенные (однородные) выделения, или бели. На разных этапах прогрессирования патологии изменяется цвет, запах и консистенция выделений.

Выделения при гарднереллезе имеют пенистую, слегка тягучую структуру. Их цвет варьируется от молочно-белого до грязно-серого. При отсутствии лечения изменяется цвет и консистенция жидкости.

Выделения при бактериальном вагинозе хронического течения приобретают гнойный желто-зеленый цвет, становятся более густыми, вплоть до консистенции творога, и равномерно покрывают стенки влагалища без видимых признаков их воспаления. Количество белей может быть как незначительным, так и обильным — составлять около 20 мл в сутки.

Но не только одними выделениями характеризуется бактериальный вагиноз — симптомы могут быть и другие:

• ощущение жжения и зуда в вульве и снаружи;
• дискомфорт и чувство боли в области малого таза и наружных половых органов во время интимной близости (диспареуния);
• снижение объема выделяемой мочи (дизурия).

Gardnerella vaginalis в процессе жизнедеятельности производит жирные и аминокислоты, которые под влиянием ферментов распадаются до летучих веществ, имеющих характерный зловонный запах, описываемый, как «протухшая рыба». Он может усиливаться, особенно после незащищенного полового акта или во время менструаций.

Т. к. рН семенной жидкости составляет 7,0, то при эякуляции происходит изменение рН влагалища, амины переходят в свободное состояние и усиливают выраженность зловония. Такое усиление «аромата» после сношения является отличительным признаком вагиноза бактериального типа.

Диагностика заболевания

«Золотым стандартом» в диагностике гарнереллеза является метод Амселя. Исследователь предложил перечень следующих диагностических признаков:

• отделяемое из вагины молочного или грязновато-серого оттенка;
• при определении водородного показателя вагинального отделяемого рН равен или превышает 4,5;
• при нативной (натуральной) микроскопии мазков в образцах обнаруживаются «ключевые» клетки — отдельные клетки слизистого эпителия с «приклеившимися» к их поверхности gardnerella vaginalis и другими анаэробными патогенными микроорганизмами;
• «аминовый» запах выделений.

При установлении 3–4 признаков ставят диагноз вагиноз бактериального вида.

Первым этапом исследований проводят микроскопирование отделяемого влагалища. И уже при обнаружении «ключевых» клеток в мазке принимается решение о дальнейшем количественном микробиологическом исследовании.

Кроме методики Амселя, в зарубежной диагностике вагиноза применяют:

• метод Ньюджента или Шпигеля;
• жидкостную газовую хроматографию;
• метод Айсон-Хей.

Хотя специфичность метода Амселя составляет 94,74%, его чувствительность не превышает 66,67%. Большинство исследователей считает достаточным для установления точного диагноза наличия двух критериев:

• выявление «ключевых» клеток — они обнаруживаются у 70–90% пациенток с вагинозом бактериального вида;
• положительного аминного теста — он достоверен у 94% женщин с вагинозом влагалища.

По методу, предложенному Ньюджентом, состав мазка оценивается в баллах. Этот способ требует от исследователя навыков «чтения» мазка. Т. к. вагиноз бактериальный в 50% случаев протекает бессимптомно, то предпочтение отдается микробиологическим диагностическим методам.

Диагностика бактериального вагиноза в обязательном порядке включает измерение рН среды. Измерение рН влагалища проводят путем нанесения отделяемого на индикаторную бумагу.

Аминный тест проводят нанесением на отобранные из влагалища выделения 10% гидроксида калия.

Дополнительно проводится анализ на наличие возбудителей половых инфекций: трихомонад, уреаплазм, микоплазм, хламидий. Выявление инфекционных агентов производится с помощью ПЦР (полимеразной цепной реакции) и метода, имеющего название фемофлор. С его помощью не только точно устанавливают состав микробиоциноза, соотношение и количество различных групп микроорганизмов, но и определяют критерии излеченности заболевания.

Как лечить бактериальный вагиноз?

Терапия вагиноза бактериального типа направлена:

• на восстановление естественного баланса и состава микробиоциноза влагалища;
• на сдерживание преобладания условно-патогенных микроорганизмов и внедрения патогенных.

Антимикробные препараты

Препаратами выбора с антимикробными свойствами для терапии бактериального дисбаланса являются:

• Орнидазол;
• Трихопол;
• Клиндамицин.

Они эффективно воздействуют на численность анаэробных микроорганизмов.

Так, например, проникая через мембрану бактериальной клетки, Трихопол активизируется в ее цитоплазме, связывается с хромосомами патогенного микроорганизма и блокирует его размножение. Прием препарата эффективен как при разовой схеме лечения вагиноза — по 2 г на 1 прием, так и при недельном приеме. В последнем случае рекомендуется принимать по 0,5 г дважды в день.

Однако длительное употребление Трихопола в ЖКТ через рот (перорально) может сопровождаться побочными эффектами. В результате проведенных клинических исследований было установлено, что локальное применение препарата не уступает по эффективности системному использованию и не влечет побочных реакций.

Схема лечения бактериального вагиноза может сочетать одновременное применение Трихопола:

• перорально по 0,25 г дважды в день, курсом 7–10 дней, независимо от приема пищи;
• внутривагинально по 0,5 г (1 внутривагинальная таблетка) 1 раз в день.

Монотерапию Метронидазолом (Трихополом) при необходимости дополняют противогрибковыми препаратами, например Флуконазолом, т. к. в 15–20% случаев антимикробной терапии развивается кандидозный вульвовагинит.

Местные средства

При гарднереллезе лечение проводят с применением препаратов местного действия и дополняют внутривагинальными таблетками с витамином С, высвобождение действующего вещества которых происходит замедленно и постепенно. Наиболее эффективными препаратами для местного лечения вагиноза бактериального типа являются: Клиндамицин, Клион-Д, Макмирор комплекс, Тержинан. Препараты вводят как в форме таблеток, так и в виде свечей.

Антибактериальная терапия

Кроме того, гарднереллез лечат с помощью:

• антисептиков (Хлоргексидина);
• лекарств с лактобактериями (Ацилакт, Лактобактерин, Экофемин, Вагилак);
• средств с бифидобактериями (Бифидумбактерин, Бифидин).

Эффективность антибактериального лечения увеличивается при использовании двухэтапного метода терапии вагиноза бактериального вида, когда на втором этапе производят восстановление естественного микробиоциноза.

Антибактериальные свечи дополняют свечами, содержащими лакто- и бифидобактерии, — суппозитории Печаевские БИФОЛАК, Генферон, Экофемин, Гинофлор Э, Флора-Дофилус. Нормализовать бактериальную микрофлору необходимо не только внутривагинально — для общего улучшения микробиоциноза организма используют таблетки Вагилак. Продолжительность местного лечения определяет гинеколог по результатам ПЦР. Минимальный курс приема эубиотиков составляет 1,5 недели.

Для предупреждения рецидива вагиноза бактериального типа рекомендуется применение свечей Виферон по 2 шт. ежедневно на протяжении 1,5 недели. Препарат обладает иммуномодулирующими свойствами.

Для снижения выраженности дискомфорта в области промежности применяют впрыскивание спрея «Эпиген» 3–4 раза в течение суток.

Диета

Скорректировать состояние пациентки допускается и с помощью специальной диеты. Питание при бактериальном вагинозе должно способствовать повышению иммунитета и нормализации микрофлоры кишечника. Часто расстройства ЖКТ и влагалища связаны между собой. Рацион больной должен включать:

• кисломолочные продукты: биокефир, йогурт, сметану;
• квашеную капусту;
• бочковые помидоры, огурцы, яблоки.

Пациентам с вагинозом бактериального типа диетологи рекомендуют есть салаты из овощей и листовой зелени, заправляя их яблочным уксусом. Нормализацию микрофлоры обеспечит шведский гравлакс — семга или лосось, приготовленный по скандинавскому рецепту. В рацион нужно ввести продукты с антибиотическими свойствами — чеснок, лук, кокосовое масло, манука-мед.

В диетпитании при вагинозе бактериального вида следует избегать употребления животных жиров, заменяя их по возможности растительными маслами. Следует контролировать калорийность пищи — снизить потребление углеводов, применять дробное сбалансированное питание.

Для нормализации микробиоциноза можно проводить разгрузочные дни, например кефирные, но нельзя голодать или сидеть на «агрессивных» диетах.

Чем опасен гарднереллез?

Гарднерелла вагиналис при длительном персистировании (постоянном пребывании в организме) может спровоцировать воспалительные заболевания:

• яичников — сальпингит;
• шейки матки — цервицит;
• внутреннего слоя матки — эндометрит.

Появление вагиноза бактериального типа во время беременности может привест:

• к самопроизвольному выкидышу;
• к преждевременному разрыву хориона (околоплодного мешка);
• к попаданию бактериального агента в амниотическую жидкость и околоплодный мешок (хориоамнионит);
• к послеродовому воспалению эндометрия матки.

У мужчин бактериальный гарднереллез отмечается редко, но при его прогрессировании и восхождении возбудителя по уретре результатом заболевания может стать:

• простатит;
• воспаление мочевого пузыря;
• воспаление крайней плоти полового органа.

Профилактика гарднереллы вагиналис

Профилактика бактериального вагиноза заключается в устранении всех факторов, нарушающих баланс микробиоциноза. Для этого требуется:

• регулярно (1–2 раза в год) проходить обследования у гинеколога (женщинам) и уролога (мужчинам);
• не вступать в беспорядочные сексуальные связи;
• использовать барьерные меры контрацепции;
• своевременно лечить заболевания урогенитальной системы;
• поддерживать интимную гигиену и носить нижнее белье из натуральных тканей;
• не злоупотреблять средствами гигиены — ежедневными прокладками, внутривагинальными гигиеническими тампонами;
• укреплять иммунитет.

Гарднерелла вагиналис активизируется на фоне приема антибиотиков, поэтому не следует их применять бессимптомно, нарушать дозировку и длительность курса лечения.

Для профилактики вагиноза бактериального типа можно использовать рецепты народной медицины — тампоны с кислым молоком или кефиром.